Kategorija

Priljubljene Objave

1 Ljambley
Zdravljenje jeter s folk zdravili
2 Ljambley
Kako zdraviti jetra ciste: osnovne metode
3 Izdelki
Diet v primeru bolezni jeter
Glavni // Izdelki

Primarna žolčna ciroza napovedi


Bilijarna ciroza je posebna oblika ciroze (zamenjava običajnega vlaknastega in vezivnega jetrnega tkiva). Vodilni vzrok nastanka je dolgotrajna poškodba žolčnega trakta in prisotnost sindroma holestaze - krvavitev ali prenehanje odtekanja žolča.

Obstajata dve obliki bolezni:

Primarna žolčna ciroza jeter. Sekundarna žolčna ciroza jeter.

Te oblike žolčne ciroze so drugačne zaradi razlogov izvora in kliničnih manifestacij ter imajo različno taktiko zdravljenja.

Primarna žolčna ciroza jeter (PBSC)

PBC je počasi progresivna bolezen jeter, katere sprožilni mehanizem so avtoimunske motnje.

V glavnem ženske padejo v starost 40 let.

Razširjenost bolezni je majhna in po podatkih različnih raziskovalcev znaša od 25 do 150 primerov na milijon ljudi. Incidenca PBSC v strukturi celotne ciroze je približno 7-11%.

Prvič je bila bolezen opisana že sredi XI. Stoletja, ko so znanstveniki opazili povezavo med pojavom na koži hribovitih formacij (ksantoma) in patologijo jeter.

Prav tako je treba opozoriti, da na zgodnji stopnji bolezni obstajajo znaki kroničnega holangitisa (vnetja žolčnih kanalov) brez znakov ciroze. Zato nekateri znanstveniki postavljajo pod vprašaj pravilnost besedila diagnoze "primarne bilirne ciroze".

Razlogi za nastanek PBSC

Etiologija nastopa bolezni še vedno ni znana.

Pogosto se med preiskavo razkrivajo različne avtoimunske bolezni pri bolnikih s PBC. To nam omogoča, da izrazimo teorijo o kršenju imunske regulacije v telesu. Tudi v korist te teorije je dokaz o globokih avtoimunskih motnjah, ki so bile razkrite v laboratorijskih raziskavah takih bolnikov.

Zaradi avtoimunske reakcije obstaja progresivno uničenje (uničenje) žolčnih kanalov jeter. Nato jih nadomešča vlaknasta in vezna tkiva, ki obdajajo jetrni parenhim.

Predpostavlja se, da so sprožilci avtoimunske reakcije bakterijski ali virusni agensi.

Vloga hormonskih dejavnikov ni izključena, ob upoštevanju prevladujoče pogostnosti bolezni pri ženskah.

Nekateri znanstveniki ne izključujejo vpliva genetskega in dednega dejavnika.

Avtoimunska reakcija s PBSC

V tem stanju človeško telo začne proizvajati zaščitna protitelesa proti celicam svojega organa (avtoantibodija). V tem primeru - proti celicam žolčnih kanalov.

Običajno se protitelesa kombinirajo s tujim antigenom, da tvorijo imunski kompleks, ki ga telo uniči. V primeru avtoimunske reakcije se celica svojega organizma vzame za tujega antigena.

Avtoantoidije, ki nastanejo kot odgovor na to, se kombinirajo z molekulami proteinov organskih celic. Kot posledica nastanka avtoimunskih kompleksov so celice ciljnega organa uničene. V našem primeru je ta ciljni organ žolčni vodi. Nastaja se destruktivni holangitis kot zgodnja manifestacija te bolezni. Nato se uniči celice žolčnih kanalov in v tem procesu sodeluje jetrna parenhima. Na koncu bo posledica takšnih patoloških sprememb ciroza jeter.

Morfološko obstajajo štiri stopnje te bolezni:

Kronični gnojni destruktivni holangitis - prizadenejo samo žolčni kanali jeter. Napredovanje destruktivnih procesov v žolčnih kanalih, nastanek žarkov okrogle degeneracije okoli njih. Obstajajo znaki holestaze. Jetrno tkivo je prizadeto, se razvija močna fibroza, pristop žolčnih poti, se deformira. Znaki holestaze. Ciroza jeter.

Zgodnji simptomi

Primarna žolčna ciroza v začetni fazi v približno 20% primerov je asimptomatična. Bolezen je mogoče domnevati le na podlagi rezultatov laboratorijskih raziskav.

Najprej klinični simptom je kožni srbec, ki se pojavi pri skoraj vseh bolnikih.

Najprej se pojavlja občasno, potem je nenehno prisotna. Krepi po toplotnih učinkih, kot je tuš ali kopel, in ponoči.

Srbenje je običajno pred žolčnico. Vendar pa je lahko edini simptom za mesece in celo leta. V tem primeru so napačne diagnoze in oseba lahko dolgo časa in brez uspeha zdravi specialist za kožne bolezni (dermatolog).

Žalost mehanske ali holestatične vrste se običajno počasi razvija. Intenzivnost ikteričnega obarvanja kože je navadno majhna. Včasih je mogoče slikati tudi Sclera. Pojavijo se pri približno polovici bolnikov ob pojavu bolezni.

Približno 60% bolnikov ima hiperpigmentacijo kože. Najprej je običajno lokaliziran med lopatico in se nato razširi na druga področja kože.

Tretjina bolnikov ima dermalne tuberkuloze - ksantome (na vekah in okoli očesa se imenujejo xanthelasma), ki so maščobni grozdi v koži, ki so posledica kršitev metabolizma lipidov.

Zelo redko se pojavljajo ti hepatični znaki - vaskularne "zvezde", eritem (pordelost) dlani in drugi. Pri moških se pogosto odkrije ginekomastija - povečanje mlečnih žlez.

Pri skoraj vseh bolnikih opazimo širjenje jeter. Običajno ni oster, v fazi remisije se lahko jetra celo zmanjša na skoraj normalne velikosti.

Vranica se poveča v več kot polovici primerov in tako kot jetra lahko zmanjša v fazi remisije.

Pogosto motena bolečina v kosteh, sklepih, spodnjem delu hrbta, kar kaže na proces demineralizacije kostnega tkiva.

Skoraj vedno obstajajo nespecifični simptomi, kot so bolečina v desnem hipohondriju, manifestacije sindroma dispepsije (navzea, bruhanje, flatulenca, motnje blata itd.). Pogosto se telesna temperatura dvigne do temperature.

Razkrivajo se simptomi astenegetegetativnega sindroma: šibkost, motnje apetita, utrujenost itd.

Simptomi pozne faze

Pogostost se poslabša, zlatenica povečuje, se pojavijo manifestacije dispepsičnih in astenivegetativnih sindromov. Temperatura telesa lahko doseže visoke vrednosti.

Intenzivnost srbi kože napreduje. Vendar pa v fazi terminala oslabi in z razvojem jetrne insuficience lahko popolnoma izgine. Zato je paradoksalno zmanjšanje manifestacije tega simptoma slab prognostični znak.

Stanje kože se spremeni. V krajih hiperpigmentacije se zgosti in zoži do gostega edema, še posebej pa se izrazi na dlaneh in stopalih. Obstaja drugačen izpuščaj. Obstajajo lahko žepi depigmentacije - kožna osvetlitev, podobna vitiligu.

Zaradi krvavitve izločanja žolča in delovanja črevesja se razvije sindrom malabsorpcije. Hkrati se moti absorpcija vitaminov, zlasti maščob (A, D, E, K), mineralov in hranil. Pojavljajo ga pogosti, tekoči in maščobni iztrebki, žeja, suha koža in sluznice se razvijejo. Zaradi pomanjkanja absorpcije kalcija in drugih mineralov se oblikuje osteoporoza - krhkost kosti, zobje so poškodovane in opustijo. Izčrpanost se razvija, včasih - precej izrazita.

Razvija portalno hipertenzijo, med katero so znaki krčne žile požiralnika in želodca.

Zaradi krvavitev jetrnih funkcij se tvori hemoragični sindrom, ki se kaže s krvavitvijo. Vključno z gastrointestinalnimi in razširjenimi žilami požiralnika.

Razsežnosti jeter se povečajo in v nekaterih primerih postanejo ogromne. Poveča se vranica.

Eden od najresnejših poznih zapletov PBC je razvoj raka žolčnega kanala - holangiokarcinoma, pa tudi odpoved jeter.

Sočasne manifestacije

Za primarno žolčno cirozo so značilne tudi poškodbe organskih sistemov.

Skoraj vsi bolniki s ciljnim pregledom so odkrili specifično lezijo kože, sluznice, pa tudi slinaste in slepčne žleze - Sjogrenov sindrom. Za ta sindrom je značilna suha koža, zmanjšana solza in posledično poškodba konjunktiva in roženice očesa. Obstaja tudi kronična lezija žlez slinavke - parotitis in druge manifestacije. Ko se proces širi, je vključena sluznica nosu, grla, grla, sapnika, bronhijev, organov gastrointestinalnega trakta (GIT) itd.

Bolezni prebavil se kažejo kot krvavitev delovanja dvanajsternika in majhnih črevesja zaradi krvavitve žolčnega toka. Pomanjkanje funkcije izločanja trebušne slinavke ni.

Napake na delu endokrinega sistema pri ženskah so razkrite v obliki krvavitve delovanja jajčnikov. Pogosto se v menopavzi razvije primarna žolčna ciroza, bodisi po porodu ali splavu. Manj pogosto je hipotalamična insuficienca, depresija funkcije skorje nadledvičnih žlez.

Možne so tudi patološke spremembe na ledvicah in krvnih žilah (vaskulitisu).

Pogosto skupaj z PBTSP identificira različne avtoimunske pogoji - skleroderma, revmatoidnega artritisa, Hashimotovega tiroiditisa, miastenija gravis, itd...

Najpogosteje se primarna žolčna ciroza pojavi v kombinaciji z avtoimunskimi boleznimi ščitnice - v 23 do 31% primerov. Na drugem mestu - skleroderma in revmatoidni artritis.

Pri bolnikih s PBB je treba opozoriti na statistično pogosto nastanek ekstrahepatičnih tumorjev raka. Pri ženskah se pogosto diagnosticira rak dojke pri moških - Hodgkinov sarkom (limfogranulomatoza). Kancerogeneza je najverjetneje povezana z okvarjenim imunskim odzivom in imunsko pomanjkljivostjo, ki so značilne za PBSC.

Diagnostika

Poleg kliničnih pojavov je treba upoštevati podatke laboratorijskih in instrumentalnih pregledov.

V diagnozi krvi v zgodnji fazi PBTSP zazna povečanje ESR in povečanje aktivnosti encimov holestaza označevalne: alkalne fosfataze (ALP), gama-glutamil transferaza (GGT), in levcin-aminopeptidaze 5-nukleotidaze.

Pojavijo se presnovne motnje lipidov: izrazita hiperlipidemija s prevladujočim zvišanjem ravni holesterola in drugimi spremembami.

Zvišanje ravni bilirubina v krvi je počasno. Vendar pa lahko v pozni fazi povečanje njegove koncentracije presega normo za faktor deset ali več. Stopnja žolčnih kislin se poveča.

Pomembna vloga pri diagnozi PBSC je namenjena odkrivanju antimitohondrijskih protiteles (AMA). Ta protitelesa proizvajajo telo sestavinam svojih celic (mitohondrije). Obstaja več tipov antigenov (M1-M9), v katerem proizvajajo AMA, vendar pri diagnozi klinično pomembne opredelitve PBTSP anti-M2, nato pa anti-M4, M8, M9.

Antimitohondrijska protitelesa se pogosto določajo na predklinični stopnji in ne izginejo med potekom bolezni. Diagnostični titer je 1:40 in višji.

Ugotovljeno je bilo izrazito povečanje koncentracije gama globulinov in koncentracije IgM v krvi. Zmerno povečane ravni IgG in IgA ter krožeče imunske komplekse v krvi.

Instrumentalne metode raziskovanja, kot so ultrazvok, CT, lahko MRI zazna nespremenjene zunaj jeter żolćevod in se prepričajte, da se simptomi bolezni, ki jih obstrukcije (blokade) ne povzroča, na primer kamen.

Pomembna metoda za potrditev diagnoze je prebojna biopsija jeter z morfološko študijo biopsije. Zaradi tega je mogoče v zgodnji fazi bolezni in specifičnih manifestacij žolčne ciroze - v pozni fazi diagnosticirati neparasitični destruktivni holangitis.

Zdravljenje

Terapija PBC je zapletena in vključuje več načel: prehrana, simptomatsko zdravljenje in odpravljanje motenj v telesu, ki so povzročili razvoj bolezni.

Pri zdravljenju te bolezni je zelo pomembno pravilno prehransko uživanje z vnosom vitaminov in mineralov. Posebno pozornost je treba posvetiti vnosu vitaminov, topnih v maščobah, A, D, E, K.

Simptomatsko zdravljenje vključuje uporabo zdravil, ki zmanjšujejo intenzivnost bolečih srbenje pacientove kože. V ta namen se uporabljajo holestiramin, bilignin in drugi. Izvaja se tudi popravek pomanjkanja pankreasnega encima.

Da bi vplivali na vzrok bolezni - poslabšanje imunskega odziva, uporabite zdravila, ki imajo imunosupresivne, protivnetne, antifibrotične lastnosti. Ta zdravila vključujejo glukokortikoide, imunosupresive, citostatike itd. Imajo veliko neželenih učinkov in kontraindikacij.

Pripravki z jekleno kislino - ursodeoksiholna kislina (UDCA) in ademetionin so obetavna sredstva za zdravljenje PBBC ​​zaradi njegove učinkovitosti in minimalnih neželenih učinkov.

Presaditev jeter se uporablja pri napredovanju bolezni s pojavom znakov dekompenzacije delovanja jeter. Toda pri bolnikih s terminalno odpovedjo jeter takšno delovanje ni smiselno.

Napoved

Povprečna pričakovana življenjska doba za asimptomatsko PBCC je običajno 10 do 20 let. Če že obstajajo klinični znaki, se pričakovana življenjska doba skoraj prepolovi - do 7-10 let.

Pri presaditvi jeter se izboljša napoved in kakovost življenja. Če je ta način zdravljenja uspešen, se pričakovana življenjska doba lahko poveča za deset let ali več.

Sekundarna žolčna ciroza

Ta bolezen se razvije kot posledica krvavitve izliva žolča z velikimi intrahepatičnimi ali ekstrahepatičnimi žolčnimi kanali za dolgo časa.

Moški zbolijo skoraj dvakrat toliko kot ženske. Starost bolnikov je običajno 25-50 let.

Vzroki

Kršitve normalnega gibanja žolča na žolčnem traktu se lahko pojavijo iz različnih razlogov. Najpogostejša je mehanska obstrukcija (blokada) lumena žolčnih kanalov, ki nastane zaradi:

Oblikovanje kamnov v holelitiozo. Maligni tumor trebušne slinavke in sokola papilla. Omejitve žolčnih kanalov. Vnetne bolezni žolčnega kanala (holangitis). Benigni tumor, pogosteje - cista, skupni žolčni kanal. Koncentracije in ovire žolčnega kanala po operaciji na njih, žolčnika ali jeter.

Preprečevanje odtekanja žolča lahko spremeni tudi jetrni parenhim v vnetnih boleznih tega zdravila - hepatitisu. Te vključujejo:

Toksični hepatitis, bolj pogosto - zdravilo, ki se pojavi pri jemanju zdravil, ki imajo hepatotoksični učinek. Virusni hepatitis, ki se pojavi pri poškodbi jeter s hepatotropnimi virusi. Alkoholni hepatitis - zaradi dolgotrajne zlorabe alkohola.

Bolj redko so vzroki, ki kršijo odtek žolča, lahko nekatere dedne bolezni in malformacije žolčnega trakta, na primer atresija - odsotnost ali prekomerno rast žolčnih poti.

Pri nekaterih ekstrahepatičnih boleznih se lahko moti normalno gibanje žolča: limfogranulomatoza, amiloidoza, cistična fibroza itd.

Mehanizem razvoja

Z dolgotrajno motnjo izliva žolča skozi žolčne kanale v jetrih - holestazo se tlak v žolčnih kanalih povečuje in nastane njihovo otekanje. Žolč se stisne v jetrni parenhim, ki obkroža kanale.

Na teh območjih se tvori nekroza jetrnega tkiva, ki se nato nadomesti s fibroznim tkivom. Sčasoma se razvije cirotična degeneracija jetrnega parenhima. Trajanje takšne spremembe se lahko giblje od nekaj mesecev do pet let.

Približna bakterijska okužba, ki pogosto otežuje proces stagnacije žolča, lahko pospeši nastanek ciroze. Ta varianta sekundarne žolčne ciroze imenujemo holangiohepatitis (holangiogeni hepatitis, žolčni okuženi hepatitis). Najpogosteje se pojavlja holangiogeni hepatitis s zapleteno holelitiozo in striktarji žolčnega trakta.

Avtoimunska reakcija ne vpliva na nastanek sekundarne žolčne ciroze.

Simptomi

Prvič, klinične manifestacije sekundarne žolčne ciroze (VBTC) povzroči bolezen, ki je povzročila kršitev normalnega gibanja žolča vzdolž žolčnih kanalov.

Vendar pa je mogoče razviti simptome ciroze:

Glavne manifestacije VBTC so pruritus in zlatenica. Srbenje kože se odkrije že v zgodnjih fazah bolezni. Najprej je periodična narava, vendar z napredovanjem razvoja ciroza prevzame konstantno obliko. Obarvanje žolčnika kože in sluznic je navadno intenzivno. Žolna ima mehanski (holestatski) tip. Skupaj z ikterično barvo kože se pojavi razbarvanje blata in zatemnitev urina. Skoraj vedno dispeptičnimi sindrom, ki se kaže spahovanje, slabost, bruhanje, nenormalno blato - pogosti driska. Simptomi zastrupitve in sindroma astenovegetativnogo - povišana telesna temperatura, pogosto subfebrile, šibkost, utrujenost, zmanjšano delovanje, itd Obstaja zmanjšanje telesne teže, do izčrpanosti... Pri povezovanju z okužbo in oblikovanjem holangiogenega hepatitisa lahko telesna temperatura doseže visoke številke, pojavijo se mrzlice, zobno znojenje. Takšni simptomi se praviloma pojavljajo sporadično in trajajo od nekaj ur do dneva. Sindrom bolečine v desnem hipohondriju je vedno prisoten. Njena intenzivnost je lahko drugačna: od občutka teže, neugodja v jetrih do videza bolečine, ki spominja na žolčnika kolike. Zaradi krvavitve hemostatične funkcije jeter se razvije hemoragični sindrom, za katerega je značilno krvavitev. Obstaja povečanje jeter - hepatomegalija. Jetra je gosto dosledna in je pogosto boleča pri palpaciji. Širitev vranice je manj pogosta, običajno že v pozni fazi ciroze, kot enega od znakov portalne hipertenzije.

Do poznih znaki vključujejo "jetra" znake: telangiektazije (žilne "zvezdice"), pordelost dlani, vsaj - podplati (palmo eritem), krčne žile na sprednjo trebušno steno, itd...

Z napredovanjem ciroze obstajajo znaki portalske hipertenzije. Najpogostejši pojav je razširjen žil v požiralniku, ki ga je mogoče zapletati s krvavitvijo iz njih.

Terminsko stanje pri sekundarni žolčni cirozi je nastanek jetrne insuficience in njegova zadnja faza - jetrna koma.

Diagnostika WBTS

Pri diagnosticiranju je treba razmisliti o prisotnosti bolezni, ki v prvi vrsti ovira normalen odtok žolča. V preteklosti se lahko pojavijo znaki prejšnjega delovanja na jetrih, žolčnih kanalih ali žolčniku.

V laboratorijskih raziskavah se v splošni analizi krvnih znakov vnetne reakcije odkrijejo: povečanje levkocitov, pospeševanje ESR itd. Takšne spremembe so najbolj izrazite pri razvoju holangiogenega hepatitisa.

V splošni analizi urina beljakovin je mogoče zaznati, žolčni pigmenti - bilirubin (ki madeži urina v temni barvi).

Pri biokemijski analizi krvi se določi zvišanje ravni označevalcev holestaz: alkalna fosfataza, gama-glutamiltransferaza in drugo. Povečuje se aktivnost alanin-aminotransferaze (ALT). Značilno povečanje ravni holesterola, bilirubina zaradi njegove konjugirane frakcije.

V proteinogramu (presnovni protein) so spremembe: zvišanje vsebnosti albumina, alfa2 in gama globulinov.

Instrumentalne metode pregledovanja so neprecenljive pri razkrivanju vzroka kršitve odtoka žolča. Torej, med ultrazvočnim pregledom (ultrazvokom) hepatobiliarnega sistema, kamnov, tumorja, zožitve žolčnih kanalov je mogoče zaznati. Za dopolnitev podatkov o oviranju žolčnih kanalov se izvaja perkutana transhepatična holangiografija, retrogradna holangiopankreatografija.

Za natančno diagnozo se uporablja biopsija jeter z jetri, čemur sledi histološka preiskava vzorca biopsije.

Endoskopski pregled požiralnika in zgornjemu delu črevesja - fibroezofagogastroduodenoskopiya (FEGDS) in - rektumu (sigmoidoscopy) se uporablja za diagnozi lezij teh organov pri razvoju portalne hipertenzije v kasnejših stopnjah sekundarnega biliarno cirozo.

Zdravljenje in prognoze življenja

Glavna naloga zdravljenja VBTC je odpraviti ovire pri normalnem gibanju žolča vzdolž žolčnih kanalov. Za to se uporablja kirurško poseganje. Glavne vrste dejavnosti so:

Choledochotomy - disekcija stene skupnega žolčnega kanala (holedocha). Choledochostomija je nalaganje umetne fistule v skupnem žolčnem kanalu, ki ga odteče, običajno v dvanajstniku. Odstranitev konkrekcij iz žolčnega trakta. Endoskopski bougie - instrumentalna obnova prozornosti - zoženje (striktura) žolčnih kanalov. Endoskopsko stentiranje (vzpostavitev posebnega okostja - stent) skupnega žolčnega kanala. Dilatacija balona (širjenje) žolčnih kanalov. Zunanja drenaža žolčnih kanalov.

Po uspešni kirurški korekciji vzroka, ki je povzročil nastanek sekundarne žolčne ciroze, bolniki opazno izboljšajo svoje stanje. Pričakovana življenjska doba za takšne bolnike postane ugodnejša.

Če ne moremo odpraviti vzroka blokade žolčnega trakta, je bolnikom predpisano simptomatsko zdravljenje. Glede na pogosto vezavo okužbe je smiselno uporabljati antibakterijska sredstva.

Imenovana zdravila, ki ublažijo intenzivnost srbenja na koži. Izvaja se zdravljenje z detoksikacijo. Potrebno je imenovanje multivitaminskih pripravkov z mikroelementi.

Indikacija za presaditev jeter je pozna stopnja sekundarne žolčne ciroze.

Približno 30-50% bolnikov razvije bolezen brez kliničnih znakov; primarne biliarne ciroze po naključju odkrijejo spremembe v preiskavah jetrne funkcije, medtem ko na splošno opredeljena zvišanje alkalne fosfataze. Znaki ali simptomi se lahko pojavijo na katerikoli fazi bolezni in simptomi vključujejo utrujenost ali holestaza (in kot rezultat, malabsorpcije pomanjkanja maščob in vitamina, osteoporoze), hepatocelularni disfunkcijo ali cirozo jeter. Simptomi se navadno pojavljajo postopoma. Slepi koža, utrujenost ali oba simptoma skupaj sta začetni simptomi pri več kot 50% bolnikov in lahko pretečejo videz drugih simptomov za več mesecev ali let. Drugi pogosti znaki pri razvoju bolezni vključujejo povečanje jeter, zgoščevanje, blagi občutek (25%); splenomegalija (15%); hiperpigmentacija (25%); xanthelasma (10%) in zlatenica (10%). Sčasoma se razvijejo vsi simptomi in zapleti ciroze. Razvije se lahko tudi periferna nevropatija in druge avtoimunske motnje, povezane s PBC.

Primarni žolčni cirozi jeter večinoma prizadenejo ženske, pogosteje v starosti 35-50 let. Moški trpijo zaradi primarne žolčne ciroze zelo redko. večinoma ženske so bolne, pogosteje v starosti 35-50 let. Moški trpijo zaradi primarne žolčne ciroze zelo redko.

Bolezen se začne nenadno, najpogosteje s srbenjem, ki ga ne spremlja zlatenica. Na začetku se bolniki praviloma obrnejo na dermatologa. Žolčica je lahko odsotna, vendar se v večini primerov razvije v 6 mesecih - 2 leti po pojavu pruritusa. Približno četrtina primerov zlatenice in srbenja se pojavlja hkrati. Razvoj zlatenice pred pojavom pruritusa je izredno redek; prisotnost zlatenice brez srbenja ni značilna za katero koli stopnjo bolezni. Srbenje se lahko pojavi med nosečnostjo in se šteje kot holestatična zlatenica v zadnjem trimesečju. Bolniki pogosto skrbijo za vztrajno bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha (17%). Sčasoma lahko izginejo. Za razjasnitev diagnoze je potreben endoskopski pregled zgornjih delov gastrointestinalnega trakta. Pogosto je povečana utrujenost.

Začetna faza primarne žolčne ciroze

Srbenje kože je najbolj značilen simptom začetnega obdobja primarne bilirne ciroze. Prvotno je srbenje moteče, nato stalno, boleče, slabše ponoči in po topli kopeli.

Najpogosteje je srbenje povezano z zlatenico, vendar pri nekaterih bolnikih pred zlatobo, ki se lahko pojavijo le nekaj mesecev ali celo let kasneje. Srbenje kože spremlja praskanje in pogosto tudi z okužbo kože. Srbenje tako slabo moti bolne, da se zdi nevzdržno, bolniki praskajo celo v spanju. Srbenje je posledica kopičenja žolčnih kislin v krvi in ​​draženja kožnih živčnih končičev. Predpostavlja se tudi, da jetra proizvajajo specifične snovi - pruritigene, ki povzročajo srbenje kože. Obstaja koža lichenization (zgostitev, coarsening, poudarja svoj vzorec).

Temno rjavo pigmentacijo kože opazimo pri 55-60% bolnikov v začetni fazi bolezni. To z odlaganjem melanina povzroča, najprej pojavi v območju nožev, nato v ekstenzorske površinah sklepov in drugih delih telesa. Počasi narašča holestatska vrsto zlatenica - v zgodnjem obdobju primarne biliarne ciroze se pojavi pri približno 50% bolnikov. Hitro narašča zlatenica v zgodnjem obdobju bolezni, se šteje, da je slaba prognostični znak, ki dokazuje, da je visoko aktivnostjo in hitro napredovanje bolezni. Xanthelaze - opazili pri 20-35% bolnikov. Predstavljajo tvorbo rumene barve nad kožo mehke konsistence, zaradi odlaganja holesterola. Xanthelasma lokalizirana predvsem v območju zgornje veke, vendar pa je mogoče zaznati tudi na rokah, prsih, hrbtu, iztegovalke površine na komolcih, kolenih, zadnjici. Zunaj jeter manifestacije - "jetra palme", ​​"pajek žile" v začetni fazi primarne biliarne ciroze je zelo redka (samo pri izbranih pacientov). Hepatomegalija - značilni primarne biliarne ciroze, odkrita pri večini bolnikov. Jetra štrli izpod obalnem robu 2-3 cm, je gosta, rob njen mehek, stožčasti. Splenomegalija - diagnosticiran pri 50-60% bolnikov, stopnja Splenomegalija je majhna, ni znakov hipersplenizmom. Nespecifični simptomi - v začetni fazi primarne biliarne ciroze se lahko pojavijo bolečine v desnem hypochondrium, sklepih, mišicah, dispepsije simptomi (pomanjkanje apetita, slabost, grenkobe v ustih), morda kuge.

Raztovorjena stopnja primarne žolčne ciroze

Splošni simptomi (nespecifični manifesti). V končni fazi primarne biliarne ciroze se izgovarja nespecifični simptomi. Bolniki zaskrbljeni za izrazito šibke, povišana telesna temperatura do subfebrile (včasih febrilnih), pomemben hujšanje, pomanjkanje apetita. Srbenje kože, spremembe kože in njenih dodatkov. Na tej stopnji se boleče srbenje nadaljuje. Pigmentirana koža odebeli, coarsens, zlasti dlani in podplate, v zdi napredna faza gosto kože edem (spominja skleroderma, dodatno povečuje podobnost pigmentacije). Obstajajo številne praske, ki se lahko okužijo. žarišča razbarvanje pogosto opaziti (spominja na vitiligo), izpuščaj, vezikularni izpuščaj, po odprtju mehurčki ostanejo hrustljavi. Možni pigmentacija in zadebelitev nohtov v obliki njihovega časa steklyshek, terminalnih falang prstov zgostitev kot krač. V redkih primerih je povečana rast las na obrazu in okončinah. Značilnost ksanthezme. Značilnost videza "jetrnih dlani" in "žilnih zvezd". Širitev jeter in vranice. V končni fazi primarne biliarne ciroze jeter narašča strmo postane gosta, njegov oster rob. Bistveno povečala velikost vranice, pri nekaterih bolnikih z hipersplenizmom (pancitopenija) sindrom razvije. Sindrom portalne hipertenzije. V končni fazi primarnega sindroma biliarna ciroza označena z razvojem portalne hipertenzije, zlasti, določenih varic požiralnika in želodca krvavitve so možne. Vendar pa je v tej fazi ascites to ni pogosto, je bolj značilno za končno (terminala) fazi bolezni. Malabsorpcijski sindrom vitamini, topni v maščobi. Kršitev izločanja in izločanje žolča, ki vodi k villus atrofija tankem črevesu in sindrom malabsorpcije maščob topnih vitaminov D, A, pomanjkanje K vitamin D kaže naslednje simptome: razvoj osteoporoze, ki je označen z bolečino v sklepih ( "biliarne revmatizem"), kosti, rebra, vretenca; patološki zlomi; kifoza; Zaznavanje Razrjeđenost cone kost na kosti radiografijo (reber, lopaticama, medenico, rebra in al vratu.). trda plošča z zrušitvijo zob, zobje popustijo in padajo.

Zmanjšanje absorpcije vitamina A prispeva k trofičnim kožnim težavam, večji suhi koži in poslabšanju vida.

Slabo absorpcijo vitamina K spodbuja sindrom hemoragični, ki je izrazitejši tudi kršenju sintezo v protrombina jeter in drugih procoagulants.

Sistemske manifestacije. Za končni fazi primarne biliarne ciroze je naravno, kot sistemske poškodb različnih notranjih organov: Sjogrenov sindrom je prisoten v 70-100% bolnikov v prisotnosti hude holestazo. Pojav Sjögrenovega sindroma je lahko blag in neprepoznan, zlasti ker subjektivno simptomatologijo bolezni prevladuje močan srbenje. Bolezni endokrinega očitno kršitev funkcije jajčnikov pri ženskah (amenoreja, dismenoreja), mod disfunkcije pri moških (zmanjšan libido sexualis, spolno šibkost, zmanjšanje sekundarnih spolnih znakov, testisov atrofija, zmanjšanje velikosti penisa); razvoj hipofunkcije nadledvične skorje; hipotalamus; pomanjkanje inkrementalne funkcije trebušne slinavke v obliki zmanjšane tolerance glukoze ali očitnega diabetesa mellitusa; pljučna poškodba v obliki razpršenega fibroze (pljučni vzorec deformacijske tyazhistye, zankami, celični senco na radiografijo pljuč) in fibrozne alveolitis. ledvična okvara je značilna za razvoj glomerulonefritisa, tubulointerstitvenega nefritisa; motnje delovanja prebavnega sistema kažejo kronični gastritis, duodenitis, duodeneza, hipotonija tankega črevesa. Pogosto razvije kronični pankreatitis z zmanjšanjem sekretorne funkcije trebušne slinavke in statorja; povečanje perifernih bezgavk.

Sistemske znake primarne biliarne ciroze s prečnimi imunskih reakcij, ki razvijajo antigeni dokonÄŤanja splošnosti tkivo intrahepatska žolčevodov, žleze slinavke, ledvic in drugih notranjih organov in endokrinih žlez, pa tudi zaradi prisotnosti različnih organov vaskulitis povzročajo.

Opisana je kombinacija primarne bilirne ciroze s skoraj vsemi znanimi avtoimunskimi boleznimi. Še posebej je pogosto v kombinaciji z sistemskih bolezni vezivnega tkiva, zlasti revmatoidni artritis, dermatomiozitis, bolezen različnega veznega tkiva in sistemski lupus eritematozus.

V 4% primerov se primarna žolčna ciroza v kombinaciji s sklerodermo lahko tudi kombinira s CREST-sindromom. Scleroderma je navadno omejena na sklerodaktijo, lahko je vključen obraz, podlakti in golenica. Obstaja keratokonjunktivitis. Pri teh bolnikih se običajno odkrijejo Ro-protitelesa z molekulsko maso 20-52 kD. Suhost v ustih in očeh se odkrije pri skoraj 75% bolnikov; v nekaterih primerih, v kombinaciji z artritisom, ti manifesti predstavljata popoln Sjogrenov sindrom.

Druge sočasne poškodbe kože vključujejo imunokompleksni kapilarni in rdeči lišaji planusa. Avtoimunski tiroiditis se razvije v približno 20% primerov. Opisan je razvoj razpršenega toksičnega gobca.

Možna atrofija kilogramov jejunuma, ki spominja na celiakijo. Druga redka kombinirana bolezen je lahko ulcerozni kolitis.

Prikazana je možnost razvoja primarne bilirne ciroze avtoimunske trombocitopenije in pojav avtoantoidov na insulinske receptorje.

Zapleti ledvic vključujejo membranski glomerulonefritis, povezan z IgM.

Zaradi odlaganja bakra v distalnih tubalih se lahko razvije ledvična tubulna acidoza. Drugi pojavi poškodb tubulov ledvic so hipuricemija in hiperurikozurija. V 35% primerov se razvije bakteriurija, ki je lahko asimptomatična.

Opisana je kombinacija primarne bilirne ciroze s selektivno pomanjkljivostjo IgA. To kaže, da imunski mehanizmi, odvisni od IgA, ne sodelujejo pri patogenezi bolezni.

Tveganje za nastanek raka dojke pri bolnikih s primarno bilirno cirozo je 4,4-krat večja kot pri populaciji.

Ugotovljena je bila kombinacija primarne bilirne ciroze s transverzalnim mielitisom, ki se razvije kot posledica angiitisa in nekrotizirajoče mielopatije. Pogosto se spreminjajo prsti v obliki bolečih palic, lahko se razvije hipertrofična osteoartropatija.

Zaradi zmanjšanja odtekanja žolča in po možnosti imunske škode v trebušnem kanalu se razvije pankreasna insuficienca.

V 39% primerov so opazili kamne žolčnih kanalov, ponavadi pigmentne vrste, z ERCPH. Včasih jih spremljajo klinične manifestacije, vendar se redko premikajo v skupni žolčni kanal.

Motnje v izmenjavi plinov v pljučih, očitno, so povezane z vozliči in intersticijske fibroze, ki so bile odkrite med rentgenskim pregledom. Pri pljučnih biopsijah se odkrije lezijo vmesnega pljučnega tkiva. Poleg tega je opisana tvorba v interstitiumu granul lahkih ogromnih celic. Takšni bolniki pogosto razvijejo Sjogrenov sindrom s tvorbo protiteles proti Ro.

CREST-sindrom spremljajo intersticijski pnevmonitis in pljučne žilne lezije.

Pri računalniški tomografiji 81% bolnikov v gastrohepatičnem ligamentu in na portalu jeter kaže povečano (limfno) vozlišče. Obstaja tudi povečanje perikardija in mesenteričnih vozlov.

Pri moških se primarna žolčna ciroza lahko kombinira z limfogranulomatozo, rakom debelega črevesa, bronhijem in prostato.

Terminalna faza primarne žolčne ciroze

Klinične manifestacije v končnem stadiju (faza dekompenzirano jetrno boleznijo in portalne hipertenzije) enaka tisti, ki v koraku II, vendar veliko bolj izrazite in enakomerno napreduje. Nadalje, označena izražene pojave dekompenzirano portalne hipertenzije (edem, ascites, krvavitve varic, želodca, hemorrhoidal žile), izčrpavanje bolnikov sindrom močno tekoč malabsorpcije, bolezni ledvic.

V fazi terminala je mogoče srbenje kože zmanjšati in celo izginiti. Pri napredovanju jetrne, hepatorenske insuficience se razvije huda jetrna encefalopatija, ki se konča s hepatično komo.

Glavni vzroki smrti pri bolnikih s primarno bilirno cirozo so jetrna koma, krvavitev iz krčnih žil požiralnika, želodca.

Asimptomatski bolnik

Razširjena uporaba avtomatiziranih biokemijskih študij je privedla do pogostejšega odkrivanja primerov na asimptomatični stopnji, običajno s povečanjem alkalne fosfataze v serumu. Jetrna biopsija opravili pri bolnikih z AMA titer 1:40 ali več, so skoraj vedno zaznati spremembe, običajno ustrezno slika primarne biliarne ciroze, tudi če bi nič motiva jih to zadeva, in raven alkalne fosfataze v serumu normalno.

Primarne biliarne ciroze lahko diagnosticiramo pri bolnikih pregled o motnjah, ki jih je mogoče kombinirati z njim, na primer preko sistemske bolezni vezivnega tkiva ali bolezni ščitnice, in prav tako obremenjene z družinsko anamnezo.

V kliničnem pregledu so znaki bolezni lahko odsotni. AMA je vedno zaznan. Raven alkalne fosfataze in bilirubina v serumu je lahko normalna ali nekoliko povišana. Stopnja holesterola in transaminaz je lahko nespremenjena.

Potek primarne žolčne ciroze

Pričakovana življenjska doba bolnikov z asimptomatskim tokom je običajno 10 let. S kliničnimi manifestacijami bolezni in zlatenice je pričakovana življenjska doba približno 7 let.

Zaradi statorje se lahko razvije driska. Počasi zmanjšuje telesno težo. Bolniki so najbolj zaskrbljeni zaradi utrujenosti, vendar njihov pravilen življenjski slog praviloma ni kršen. Bolezen poteka brez vročine; Bolečine v trebuhu so redke, vendar jih je mogoče podaljšati.

Pogosto opazujejo ksantome na koži, ki se včasih pojavljajo akutno, vendar v mnogih primerih se pojavlja brez nastanka ksantomov; v končni fazi bolezni lahko ksantomi izginejo.

Koža na prstih, gležnji in spodnjih nogah se debelina in koarensa. Ksanthomatosis lahko povzroči periferno polinevropatijo, kar se kaže v bolečini v prstih (zlasti pri odpiranju vrat) in nogah. Na hrbtu je mogoče ohraniti območje nepoškodovane kože v obliki kril z metulji, ki je nemogoče doseči in na katerem ni sledov praskanja.

Spremembe kosti se razvijejo kot zaplet kronične holestaze in so še posebej izrazite s pomembno zlatenico. Na daljnosežnih stopnjah bolnikov motijo ​​bolečine v hrbtu in vzdolž rebera, včasih pa se pojavijo patološki zlomi.

Razjede pogosto nastanejo v dvanajstniku, ki so zapletene s krvavitvijo.

Krvavitev iz krčevih žil v požiralniku je lahko prvi manifestacija bolezni, tudi pred pojavom vozlov. Na tej stopnji je portalna hipertenzija najverjetneje presynusoidna. Več kot 5,6 leta spremljanja je 83 (31%) od 265 bolnikov razvilo krčne žile požiralnika, 40 (48%) pa krvavitev.

Hepatocelularni karcinom (fcc) je zelo redek, ker se nodularna ciroza razvije le v kasnejših fazah.

Primarna žolčna ciroza

O članku

Za citiranje: Kaplan MM, Gershwin ME Primarna žolčna ciroza / / BC. 2007. №23. S. 1747

Primarna žolčna ciroza (PBC) je počasna avtoimunska bolezen jeter, ki se pojavlja pretežno pri ženskah. Najpogosteje se žilna ciroza razvije v starosti od 40 do 50 let in zelo redko pri ljudeh, mlajših od 25 let. Histološki pregled kaže vnetne spremembe v portalskih traktih in avtoimunsko uničenje intrahepatičnih žolčnih kanalov. To vodi do krvavitve izločanja žolča in hrambe strupenih snovi v jetrih, kar je vzrok za zmanjšanje delovanja jeter, fibroze, ciroze in odpovedi jeter.

Primarna žolčna ciroza (PBC) je počasna avtoimunska bolezen jeter, ki se pojavlja pretežno pri ženskah. Najpogosteje se žilna ciroza razvije v starosti od 40 do 50 let in zelo redko pri ljudeh, mlajših od 25 let. Histološki pregled kaže vnetne spremembe v portalskih traktih in avtoimunsko uničenje intrahepatičnih žolčnih kanalov. To vodi do krvavitve izločanja žolča in hrambe strupenih snovi v jetrih, kar je vzrok za zmanjšanje delovanja jeter, fibroze, ciroze in odpovedi jeter.
Pri primarni biliarni cirozi se pojavijo protimitohondrijska protitelesa (pri 90-95% bolnikov), pogosto veliko pred prvimi kliničnimi znaki bolezni. Nepojasnjena posebnost primarne žolčne ciroze, tako kot mnoge druge avtoimunske bolezni, je, da je kljub prisotnosti mitohondrije v vseh celicah telesa patološki proces omejen na jetra. Antigeni mitohondrije, protitelesa, ki se proizvajajo s primarno bilirno cirozo, so natančno določeni [1].
Klinična slika
Primarna žolčna ciroza je trenutno diagnosticirana v veliko zgodnejših fazah kot v prejšnjih letih (pri 50-60% bolnikov v času diagnoze še ni kliničnih manifestacij) [3,4]. Slabost in srbenje sta najpogostejši zgodnji očitki [5], ki so bili prisotni pri 21% in 19% bolnikov, [6,7]. Manj simptomi se pri večini bolnikov razvijejo v 2-4 letih od nastanka bolezni, hkrati pa približno tretjina bolnikov nima kliničnih pojavov v mnogih letih [4,6]. Slabost je opaziti pri 78% bolnikov in je pomemben vzrok invalidnosti [8,9]. Resnost šibkosti ni odvisna od stopnje sprememb v jetrih in trenutno ni učinkovitih načinov zdravljenja. Pojav pruritusa (v 20-70% primerov) [10] običajno vodi zlatenico za mesece ali leta. Srbenje je lahko lokalizirano ali pogosto. Običajno je bolj izrazito ponoči in pogosto se intenzivira, ko pride v stik z volno in drugimi tkivi ter tudi s toploto. Vzroki za srbenje niso znani, vendar imajo lahko endogeni opioidi pomembno vlogo pri njegovem razvoju. Težave v desnem zgornjem kvadrantu so prisotne pri približno 10% bolnikov [11].
Tudi pri bolnikih s primarno biliarno cirozo imajo pogosto hiperlipidemije, hipotiroidizem, osteopenije in avtoimunske bolezni, vključno skleroderma in Sjogrenov sindrom [12]. Portal hipertenzija običajno pojavi v kasnejših fazah bolezni, malabsorpcijo, pomanjkanje maščobi topnih vitaminov in steatorrhea - le pri težjih oblikah. V redkih primerih, Bolnikom, pri ascites, jetrne encefalopatije ali krvavitve požiralnika jih [13] varic. Pojavnost raka na jetrih povečana pri bolnikih z dolgotrajnim primarne biliarne ciroze [14]. Druge bolezni, povezane s primarno biliarno cirozo, so intersticijska pljučnica, celiakije, sarkoidoza, ledvična tubularna acidoza, hemolitična anemija in avtoimunske trombocitopenije.
Splošni pregled pri bolnikih brez simptomov praviloma ne kaže nobenih posebnosti, ker se bolezen napreduje, pigmentacija kože, nevi in ​​praskanje se lahko pojavijo. Pri 5-10% bolnikov so opazili kantelazme, v 70% - hepatomegaliji. Splenomegalija v zgodnjih fazah je redka, vendar se lahko razvije, ko bolezen napreduje. Žalost je tudi pozna manifestacija. V kasnejših fazah lahko pride do atrofije temporalnih in proksimalnih mišic okončin, ascitesa in edema.
Za diagnozo primarne biliarne ciroze trenutno obstajajo tri kriterije: prisotnost v serumu antimitochondrial protitelesa, zvišane vrednosti jetrnih encimov (predvsem alkalne fosfataze) za več kot 6 mesecev in značilnih histološke spremembe v jetrnem tkivu. Za domnevno diagnozo zahteva prisotnost dveh od teh treh sprememb za končno - vse tri. Nekateri strokovnjaki menijo, da izvajanje biopsije jeter ni potrebno. Ob istem času, podatki nam omogočajo, da določi stopnjo biopsijo procesa, kot tudi priložnost, da oceni učinkovitost zdravljenja v daljšem časovnem obdobju. Pri 5-10% bolnikov z mitohondrijskih protitelesi odsotna, sicer pa ne razlikuje od klasične oblike bolezni imajo.
Morfološke manifestacije
Primarna žolna ciroza je razdeljena na štiri histološke stadije. Treba je opozoriti, da tudi po eni biopsiji lahko bolnik hkrati s štirimi stopnjami znaka. V tem primeru je diagnoza narejena za najhujše prisotne stopnje. Značilna za primarno žolčevo cirozo so asimetrično uničenje žolčnih kanalov v regiji triadne regije (slika 1). V prvi fazi je vnetje omejeno na območje triad portala, drugo pa kaže na zmanjšanje števila normalnih žolčnih kanalov, vnetni proces pa se razteza preko portalskih triad v okoliški parenhim. V tretji fazi so vlaknasti septi, ki združujejo portal triad in četrto, tipično histološko sliko ciroze z regeneracijskimi mesti.
Klinični tečaj in napoved
Trenutno pri bolnikih veliko bolj pogosto kot prej, v času diagnoze, ni kliničnih manifestacij [15]. Zaradi prejšnjega zdravljenja se napoved izboljša. Podatki o preživetju, ki kažejo izjemno neugodno prognozo, so bili pridobljeni v študijah, izvedenih pred nekaj desetletji, ko ni bilo učinkovitih metod zdravljenja. Zdaj se večina bolnikov s primarno žolčno cirozo zdravi z ursodiolom [16,17], druga zdravila pa se uporabljajo tudi [18-20]. Vsaj 25 do 30% bolnikov s primarno biliarno cirozo ima visoko učinkovitost ursodiola [21], za katero je značilna normalizacija biokemijskih parametrov in izboljšanje morfološkega vzorca jeter. Vsaj 20% bolnikov, ki prejemajo ursodiol, nimajo histoloških znakov napredovanja bolezni 4 leta, nekateri pa 10 let ali več [22]. V nedavni študiji vključno 262 bolnikov s primarno biliarno cirozo, ursodiol obdelamo v povprečju 8 let, stopnja preživetja bolnikov z stopnjah 1 in 2 z boleznijo ni razlikovala od tiste v splošni populaciji [23].
Kljub temu pa se v zgodnjih fazah bolezni ne odkrijejo vsi bolniki s primarno biliarno cirozo, zato je učinkovitost zdravljenja zmanjšana [24]. Na primer, v zgoraj omenjeni študiji so imeli bolniki 3 in 4. faza bolezni znatno višja (do 2.2) v primerjavi s splošno populacijo relativnega tveganja smrti ali transplantaciji jeter zadel ursodiol zdravljenja [23]. V študiji, vključno z 770 bolniki s severa Anglije, pri katerih je bila ugotovljena diagnoza primarne biliarne ciroze med letoma 1987 in 1994, je bila pričakovana življenjska doba in čas do presaditve jeter le 9,3 let [6], ki ne presega stopnjo, izračunano za bolnikov, ki niso prejemali zdravljenja [25]. Ni bilo razlike v pričakovani življenjski dobi med bolniki z in brez kliničnih znakov bolezni ob diagnozi (to ni v skladu z rezultati drugih študij, v katerih so imeli bolniki, ki nimajo simptomov bistveno večje preživetje) [3,28]. Dejavniki, ki so zmanjšali preživetje, so bili zlatenica, nepovratna izguba žolčnih kanalov, ciroza in prisotnost drugih avtoimunskih bolezni. V dveh študijah je srednji čas napredovanja bolezni s 1. ali 2. stopnje na cirozo pri bolnikih, ki niso prejemali zdravil za zdravljenje, štiri do šest let [22,29]. Pri bolnikih s cirozo je serumski nivo bilirubina v približno 5 letih dosegel 5 mg / dl (35,5 μmol / L). Niti prisotnost niti titri antimitohondrijskih protiteles niso povezovali z napredovanjem bolezni, preživetjem bolnikov in učinkovitostjo zdravljenja [30].
Etologija
Epidemiološki in genetski dejavniki
Primarna žolčna ciroza je najpogostejša v severni Evropi. Njegova frekvenca se v različnih regijah močno razlikuje, in sicer od 40 do 400 na milijon [31-33]. Primarna žolčna ciroza je veliko bolj pogosta pri bližnjih sorodnikih kot v splošni populaciji. Razpoložljivi podatki kažejo, da je 1-6% bolnikov, vsaj tisti, ki trpi zaradi te bolezni družinskega člana (v tem primeru najpogosteje taka povezava je prisotna v mati-hči parih in sestra-sestra s). [34] V monozygotic dvojčka EW za primarne biliarne ciroze je 63% [35]. Istočasno, za razliko od večine drugih avtoimunskih bolezni, ne primarne biliarne ciroze povezavi z poglavitnega histokompatibilnega kompleksnih alel [36]. Poleg tega, razen povečano frekvenco gen polimorfizem receptorja z vitaminom D, drugi genetski faktorji povezani s povečano incidenco primarne biliarne ciroze, ne zazna [37,38]. Razmerje med ženskami in moškimi pri bolnikih je 10: 1. Za razliko lupusom primarne biliarne ciroze, ki ni povezana s fetalnimi motnjami v razvoju [39], vendar zadnji podatki kažejo, da je razširjenost žensk, okuženih z visoko frekvenco zaradi X kromosomu monosomijo v limfoidnih celicah [40].
Okoljski dejavniki
Molekularna mimikrija je, kot verjamejo večina raziskovalcev, možen mehanizem za razvoj avtoimunskega procesa pri bolnikih s primarno bilirno cirozo [41]. Verjetni povzročitelji so bakterije, virusi in kemikalije. Največ zanimanja je priklenjen na bakterije, še posebej Escherichia coli, zaradi dostopnosti podatkov o pogostejših okužb urinarnega trakta pri bolnikih s primarno biliarno cirozo in obstojnosti mitohondrijskih avtoantigenov. Protitelesa na kompleks človeškega piruvatnega dehidrogenaza reagirajo s podobnim encimskim kompleksom E. coli.
Študirali smo gram-negativne bakterije Novosphingobium aromaticivorans [42]. Ta bakterija je našo pozornost pritegnila iz več razlogov: razširjena je v okolju; ima štiri lipoilne molekule, zelo podobne človeškim lipoiliranim avtoantigenim; se lahko odkrije z uporabo verižne reakcije s polimerazo pri približno 20% ljudi; je sposoben presnoviti estrogene v aktivni estradiol. Pri bolnikih s primarno biliarno cirozo titri protiteles proti N. aromaticivorans ne presegajo približno 1000 krat lipoidnih molekul E. coli; podobna protitelesa je mogoče zaznati pri bolnikih brez simptomov in pri bolnikih v zgodnjih fazah bolezni. Prav tako prevzame vlogo drugih bakterij, vključno laktobacilov in klamidija, ki imajo določeno strukturno podobna avtoantigeni, vendar se pogostnost titri protiteles in ji je znatno nižja kot za aromaticivorans E. coli in N.. Poročali so tudi, da primarna žolčeva ciroza povzroča virus iz družine retrovirusov, podobno kot virusa miši, ki povzroča tumorje dojk [43], vendar ti podatki niso bili potrjeni [44].
Drug možen vzrok je lahko izpostavljenost kemikalijam iz okolja. Nedavno se je pokazalo, da so kemikalije, podobne kompleks piruvat-dehidrogenaza, vežejo protitelesa izoliramo iz seruma pacientov s primarno biliarno cirozo, pogosto afiniteto avtoprotitelesa na te snovi višja od mitohondrijskih antigenov [45]. Mnoge od teh snovi so halogeniranih ogljikovi hidrati, široko razširjeni v naravi, kot tudi iz pesticidov in detergentov. Ena od teh snovi bromohexanoate estrov v kombinaciji z govejo krvnega albumina povzroči mitohondrijev visoke titre protiteles s kvantitativne kot kvalitativne lastnosti, podobne tistim v mitohondrijske protitelo. Hkrati se med opazovanjem 18 mesecev poškodbe jeter pri živalih niso razvile [46,47]. Trenutno ni ugotovljeno, ali je cepljenje podobno kemično pomena pri razvoju primarne biliarne ciroze.
Avtoimunski odziv
Antimitohondrijska protitelesa
Mitohondrijske antigeni za protitelesa so člani družine kompleksov oksidaza 2-okso kisline, vključno z enoto E2 kompleks piruvat dehidrogenazo kompleksa 2-okso razvejeni dehidrogenaze kompleksa in digidrolipoamidny ketoglutarat vezavo dehidrogenaze-protein [48]. Obstaja precejšnja podobnost med temi štirimi avtoantigenov, poleg tega pa so vsi vključeni v oksidativne fosforilacije in vsebujejo lipojsko kislino. V večini primerov so protitelesa reagirajo z kompleks piruvat-dehidrogenaza E2 (PDC-E2). Vsi antigeni se nahajajo v notranjem mitohondrijski matriks in katalizira oksidativno dekarboksilacijo keto kislin (sl. 2). Encimi iz skupine E2 imajo skupno strukturo. Obodna odsek encimov, odgovornih za vezavo E1 in E3 komponent med seboj, medtem ko je C-terminalu, ki je aktivna center opravlja aciltransferaze aktivnost.
Na splošno MPC-E2 predstavlja veliko večdimenzionalno strukturo, ki jo sestavlja približno 60 elementov, povezanih skupaj. Njene dimenzije presegajo velikost ribosoma, za metabolizem piruvata pa potrebuje lipoična kislina. Primarna žolčna ciroza je edina bolezen, v kateri se zaznavajo T in B celice, ki reagirajo z MPC-E2. Številne študije z rekombinantnih proteinov in oligopeptidov pokazale, da je osnovna epitop, na katerega protitelesa se vežejo mitohondrijske Nahaja se lipoilovyh skupinah. Poleg tega pri uporabi rekombinantnih antigenov v diagnostiki za odkrivanje mitohondrijev protiteles je skoraj edinstveno omogoča diagnozo primarne biliarne ciroze ali vsaj, kaže, da ima oseba, ki bistveno povečano tveganje za razvoj primarne biliarne ciroze v naslednjih 5-10 letih [48 ]. Čeprav so mitohondrijski protitelesa prevladujoča oblika avtoprotiteles v primarne biliarne ciroze, so skoraj vsi bolniki povečano raven imunoglobulini M
Čeprav mehanizem biliarna odpoved trakt še vedno ni jasno, specifičnost bolezenskih sprememb žolčevodov, prisotnost limfocitov infiltracije v portalu trakta in prisotnost antigenov glavni kompleks razreda II histokompatibilnih dopolnjevanje žolčnega trakta kažejo, da je intenzivno avtoimunski proces usmerjen na epitelija žolčnih vodov. Obstaja veliko dokazov, da uničenje žolčnih kanalov poteka v glavnem s pomočjo avtoreaktivnih limfocitov T [49-51].
Antimitohondrijski T-limfociti
T-limfociti, ki infiltrirajo jetra v primarni biliarno cirozo, so specifični za MPC-E2 [49,50]. Poleg tega je incidenca predhodnikov avtoreaktivnih CD4 + T-limfocitov v jetrih in regionalnih bezgavkah 100-150 krat višja kot pri krvnem obtoku [51]. Vsebnost CD8 + T-limfocitov, naravnih morilcev in B-limfocitov, ki reagirajo z MPC-E2, je tudi v jetrih v primerjavi s krvjo višja. Podrobna študija molekule MPC-E2 je pokazala, da so aminokisline od 163 do 176 epitop za T-limfocite. To območje se nahaja v regiji lipoelnih elementov in na istem mestu, kjer se avtoprotitelesa vežejo na molekulo MPC-E2. Avtoreaktivni T-limfociti vsebujejo receptorje CD4, CD45RO, kot tudi T-limfocitne receptorje iz skupine a / b in sodelujejo s HLA-DR53. Podrobnejše študije so pokazale, da so aminokisline E, D in K na pozicijah 170, 172 in 173, potrebne, da se avtoimunski T-limfociti vežejo na molekule MPC-E2. Posebno zanimiva je aminokislina K (lizin), saj se veže lipoična kislina.
Lipoična kislina ima disulfidno vez, ki jo je mogoče zlahka uničiti, nahaja pa se na površini molekule. limfociti avtoreaktivne T periferne krvi, reagira z enim epitopom, označene samo pri bolnikih z boleznijo v zgodnji fazi, kar pomeni, da napredovanje bolezni poveča število avtoantigenov [51]. Uporaba tetrameri razredov I poglavitnega histokompatibilnega kompleksa je pokazala, da 10-15-krat bolj verjetno, da se pojavijo v jetrih T limfocitov CD8 +, specifično za PDC-E2, v primerjavi s krvjo. Previdno študija epitopom HLA-A * 0201 pokazala vezavo aminokislinam PDC-E2 165 174, ki je na istem mestu, ki je povezana z avtoprotitelesi in T-limfocitov. Ti podatki ponovno kažejo na lipoilne elemente in lipoično kislino kot najpomembnejše vezivne regije.
Žlebne celice in apoptoza
Največji paradoks povezan s primarno biliarno cirozo, je, da so mitohondrijskih proteini prisotni v vseh celicah, ki imajo jedro, pri čemer je avtoimunska postopek vpliva le žolčnih vodov epitelija. V zvezi s tem so pomembne razlike v metabolizmu MAC-E2 med apoptozo v celicah žolčnega kanala in kontrolnih celicah. Tri nedavno ugotovljena dejstva v zvezi s temi razlikami so še posebej pomembna za razumevanje primarne žolčne ciroze. Eden od teh dejstev je, da je stanje celice, in sicer, ali spremenjeni lizin lipoilovaya proteina E2 regijo pod vplivom glutationa med apoptoze, določa možnost pojava avtoprotiteles v PDC-E2 [52]. Naslednja Dejstvo je, da v epitelijskih celicah presnove PDC-E2 razlikuje od drugih celic v telesu - glutation v apoptozi ni povezan z območjem lizin-lipoilovoy. Nazadnje posebnih modifikacij notranji lizin lipoilovoy PDC-E2 regijo pod vplivom ksenobiotiki privedlo do nastanka imunskega reaktivnosti serumih pacientov, ki ponovno poudarja pomembnost regije lipoilovoy lizin-state [47,52-54]. Ti podatki kažejo, da celice žolčnega kanala niso le "žrtve" avtoimunskega procesa. Nasprotno, sami povzročijo avtoimunski proces kot posledica presnovnih posebnosti MPC-E2. Omeniti je treba tudi, da žolčne duktalni celice sintetizirajo poliimmunoglobulinovy ​​receptorja, ki je lahko en mehanizem za razvoj avtoimunskega procesa.
Antineuklearna protitelesa
Avtoprotitelesa proti osrednjim antigenom se odkrijejo pri približno 50% bolnikov s primarno bilirno cirozo in pogosto tudi pri bolnikih, ki nimajo antimitohondrijskih protiteles. Najpogosteje protitelesa tvorijo obroč okoli jedra, pa tudi različne tačke, ki jih tvorijo avtoobstoji do GP210 in nukleoporina 62 v območju nukleoporoze, pa tudi na jedrni protein sp100. Ta razporeditev protiteles je izjemno specifična za to bolezen [55].
Zdravljenje simptomov in zapletov
Srbeča koža
V tabeli 1 so predstavljeni pripravki, ki se uporabljajo za zdravljenje srbenja pri bolnikih s primarno biliarno cirozo [5,56,57].
Osteoporoza
Osteoporoza se razvije pri približno tretjini bolnikov [38,58]. Vendar pa so hude oblike, ki pogosto vodijo do zlomov kosti, zdaj redke. [59,60]. Trenutno ni nobenega načina za zdravljenje poškodb kosti pri primarni žolčni cirozi, razen presaditve jeter. Osteopenija se lahko poslabša v prvih šestih mesecih po presaditvi, vendar se kostna mineralna gostota po 12 mesecih vrne na izhodiščne vrednosti in se še izboljša. Alendronat lahko poveča mineralno gostoto kosti, vendar ni dokazov, ki bi podpirali njegovo dolgoročno učinkovitost [61]. Nadomestno zdravljenje z estrogenom lahko zmanjša resnost osteoporoze pri ženskah po menopavzi [62].
Hiperlipidemija
Stopnjo lipidov v krvi se lahko bistveno poveča pri bolnikih s primarno bilirno cirozo [63], vendar se tveganje smrti zaradi ateroskleroze ne poveča [63]. V večini primerov uporaba zdravil, ki znižujejo ravni holesterola, ni potrebna, pri naših izkušnjah pa sta statini in ezetimib popolnoma varna.
Portal hipertenzija
V nasprotju s tem pa pri bolnikih z drugimi boleznimi jetrnih v katerem krvavitev iz varic običajno pojavi v poznejših fazah, pri bolnikih s primarne biliarne ciroze podoben zaplet se pogosto pojavlja v zgodnjih fazah, pred dejanskim razvojem zlatenica ali cirozo [64]. Trenutno za zamenjavo distalni splenorenal ranžiranje prišel endoskopskega ligacijo in izvedemo s neučinkovitosti zadnjega transyugulyarnoe intrahepatično portosystemic paralelno z vstavitvijo žilne opornice [65]. Bolniki lahko živijo več let po krvavitvi brez presaditve jeter [64,65].
Zdravljenje osnovne bolezni
Ursodeoksiholna kislina
Ursodeoksiholna kislina (ursodiol), ki je epimer chenodeoksiholne kisline, predstavlja 2% človeških žolčnih kislin in ima holeretično aktivnost. Ursodiol v odmerku od 12 do 15 mg na kg telesne mase je edino zdravilo, ki ga je odobrila Urad za prehrano in zdravila za zdravljenje primarne bilularne ciroze (preglednica 2). To zmanjšuje koncentracijo bilirubina, alkalne fosfataze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, holesterola in IgM v serumu [26,66]. V skladu z delom, ki ima za posledico treh kontroliranih študijah, ki so vključevale skupno 548 bolnikov [26], ursodiol bistveno zmanjša verjetnost jeter presaditve ali smrti v štirih letih smo združili [27]. Ursodiol je varen in ima majhno število neželenih učinkov. Nekateri bolniki doživljajo povečanje telesne mase, izpadanje las in v redkih primerih drisko in napihnjenost. Ursodiol je še naprej učinkovit pri zdravljenju 10 let [67]. To upočasni napredovanje jetrne fibroze v zgodnjem primarne biliarne ciroze [16,29] in razvoj varic [68], vendar neučinkovita pri kasnejših fazah bolezni.
Ursodiol upočasni napredovanje bolezni pri večini bolnikov in je zelo učinkovit pri 25-30% bolnikov [21]. Pričakovana življenjska doba pri bolnikih, ki so se zdravili z ursodiolom, je bila podobna kot pri podobni starostni skupini zdravih ljudi, ko so opazovali 20 let [71]. Vendar pa je bolezen pogosto napredovala, kar je zahtevalo imenovanje dodatnih zdravil.
Kolhicin in metotreksat
Ta zdravila so bila dolgo časa uporabljena pri zdravljenju primarne žolčne ciroze, čeprav njihova vloga ostaja nejasna. Kolhicin zmanjšuje raven alkalne fosfataze, ALT in AST seruma po več dvojno slepih, predvidenimi študijami [72-74], vendar je manj učinkovit kot ursodiol [73]. Kolhicin zmanjšuje intenzivnost pruritus, v obeh študijah in izboljšano jetrne histologije, po katerem tretja [73-75], medtem ko v drugega, kolhicin ni bil učinkovit [76]. Nedavna meta-analiza je pokazala, da kolhicin zmanjša pogostnost hudih zapletov ciroze in podaljša čas do jetrnih presadkov [77].
Pri nizkih odmerkih uporabljajo pri zdravljenju primarne biliarne ciroze (0,25 mg na kg na teden oralno), lahko metotreksat izvajajo imunomodulatornim in ne antimetabolit ukrepe [78]. Po nekaterih študijah, metotreksat izboljšano biokemičnih parametrov in jetrne histologije z kombinaciji z ursodiol pri bolnikih po neuspešni slednje. Uporaba metotreksata je pri nekaterih bolnikih povzrocila vztrajno remisijo z precirno primarno biliarno cirozo [19, 20]. Hkrati je v drugih delih uporaba metotreksata v monoterapiji in v kombinaciji z ursodiol ni bilo učinkovito [79-81]. Poleg tega je po raziskavi 10 let, objavljenem leta 2004, je bila stopnja preživetja bolnikov, ki so prejemali metotreksat in ursodiol enaki kot tisti, ki so prejeli kolhicinom in ursodiol [75] in v skladu s pričakovanji, ki temelji na modelu Mayo [25]. Pri tretjini bolnikov po 10 letih zdravljenja je bilo število simptomov primarne bilirne ciroze majhno. Nobeden od bolnikov, ki so bili v začasni fazi pred začetkom zdravljenja, je razvil cirozo [75]. Metotreksat lahko povzroči intersticijsko pljučnico, podobno kot pri bolnikih z revmatoidnim artritisom.
Druga zdravila
Budezonid izboljšuje biokemične parametre in zmanjša resnost morfoloških sprememb, kadar se uporablja v kombinaciji z ursodiol, vendar lahko poslabša osteopenijo [82-84]. Prednizolon je neučinkovit in povečuje incidenco osteoporoze [85]. Silymarin, aktivna komponenta morskega črta, je neučinkovit [86]. Bezafibrat (fibrat derivat uporablja pri zdravljenju hiperholesterolemije) izboljšano Biokemični rezultate [87] in tamoksifen zmanjša koncentracijo alkalne fosfataze, obe ženski nima posneli po operaciji raka na prsih [88]. Sulindac je izboljšal biokemične parametre v kombinaciji z ursodiolom [89]. Druga zdravila, ki so glede na raziskave, ali so neučinkovita ali strupena, vključujejo klorambucil [90] penicilamin [91], azatioprin [92] ciklosporin [93] malotilat [94], talidomid [95] in mofetilmikofenolata [96].
Presaditev jeter
Presaditev jeter lahko znatno podaljša življenjsko dobo bolnikov z žolčevo cirozo in je edina učinkovita metoda za zdravljenje bolnikov z okvaro jeter [97]. Preživetje je 92 in 85% v letu in petih letih. Večina bolnikov po operaciji ni znakov poškodb jeter, vendar antimitohondrijska protitelesa ostajajo. Primarna žolčna ciroza se ponovi znotraj 3 let pri 15% bolnikov in pri 10 - pri 30% [98].
Razprava o zdravljenju
Optimalna metoda zdravljenja primarne bilirne ciroze še vedno ni opredeljena. Pri vsakem bolniku mora biti pristop individualen. Zdravljenje se začne z ursodiolom. Kolhicin se doda, če je učinkovitost zdravljenja z ursodiolom med letom nezadostna. Če kombinacija kolhicin in ursodiol tudi ni dovolj učinkovita pri zdravljenju za eno leto, je dodal, da metotreksatom. Zdravljenje se šteje učinkovit pri izginotju srbenje, zmanjšanje serumske alkalne fosfataze na vrednosti, ki presegajo normo za več kot 50%, kot tudi izboljšujejo histologijo jetrni biopsiji. Vnos metotreksata se prekine, če v enem letu ne učinkuje. Večina verjetno pozitivni učinki kolhicin in metotreksata pri bolnikih z zvišanimi vrednostmi alkalne fosfataze v petih ali več krat kot normalne in težke portala in periportalno vnetja.
Navodila za prihodnje raziskave
Odsotnost živalskega modela primarne bilirne ciroze je ovira za preučevanje te bolezni. Študije na ljudi, ki so se osredotočili na razlago, da protitelesa na razširjenih mitohondrijske antigene vplivajo le epitela žolčevodov. Študije so pokazale, da je post-translacijsko modifikacijo PDC-E2 vodi do kršitve dojemanju beljakovin imunskega sistema. Morda, na primer, da je metabolična motnja lizin lipoate teh mitohondrijev antigene je pomemben mehanizem vodi v razvoj avtoimunosti. Prav tako je verjetno, da je reakcija vključuje nadaljnje epitelijske žolčnega trakta zaradi edinstvenih biokemijskih lastnosti žolčevoda, vključno s prisotnostjo poliimmunoglobulinovogo receptorjem na epitelijskih celicah in predvsem njihovo apoptozo.

Uvod Sposobnost antisekretornih zdravil za zmanjšanje kliničnih manifestacij in.

Top